Fisioterapia Juan Bravo - Articulación temporomandibular ATM
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ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM).
La ATM forma parte de un conjunto de estructuras
óseas que están estrechamente relacionadas. Una de ellas es la mandíbula que al
ser el único hueso móvil de la cabeza, se articula con el hueso temporal por
una doble articulación, derecha e izquierda que se mueven simultáneamente y
sinérgicamente. Por otro lado, al tener la mandíbula articulada a las piezas
dentales inferiores con las piezas dentarias superiores, constituyen la
articulación dentarias las cuales están estrechamente relacionadas con la ATM, por lo tanto cualquier
alteración el articulación dentarias o en la ATM repercutirá directamente sobre la otra.
Esta
articulación temporal mandibular es tipo de diartrosis, bicondílea.
Y las piezas
que entran en su formación son: la parte anterior de la fosa de la mandíbula
del hueso temporal y del tubérculo articular arriba; y el cóndilo de la
mandíbula abajo.
Estructura de la
ATM
- Cóndilo mandibular.
- Menisco o disco articular.
- Cavidad glenoidea del temporal.
- Eminencia o tubérculo del
temporal.
- Conducto auditivo externo
El cóndilo mandibular es una
eminencia elipsoide alargada en sentido transversal , convexa en sentido
anteroposterior y lateral, con su eje mayor oblicuo hacia atrás y adentro. Está
unido a la rama de la mandíbula por una zona estrechada denominada cuello del
cóndilo, en cuya porción ánterointerna se inserta el haz inferior del músculo
pterigoídeo lateral.
La
superficie articular del
hueso temporal se haya constituida por la cavidad glenoidea y el cóndilo o raíz
transversa del cigoma. La cavidad glenoidea es una depresión alargada en
sentido transversal que se extiende desde la raíz longitudinal del cigoma hasta
la espina del esfenoides y desde la pared anterior del meato acústico externo
hasta el cóndilo del temporal. La porción anterior es lisa y articular quedando
separada de la porción posterior rugosa y no articular por la cisura de Glasser
(tímpano escamosa), adoptando una forma triangular de base externa y vértice
interno amplio y cuyos límites son: por fuera la raíz longitudinal del cigoma,
por delante la raíz transversa del cigoma o cóndilo del temporal, por atrás la
cisura de Glasser y por dentro la espina del esfenoides.
Cabe hacer presente, que la
superficie articular del temporal y la del cóndilo mandibular se encuentran
recubiertas por un tejido fibrocartilaginoso , que se compone de una capa
profunda de cartílago hialino y una superficial de tejido fibroso que no posee
vasos ni nervios, efectuándose su nutrición por un mecanismo de imbibición de
la membrana sinovial.
Esta
articulación posee un disco interarticular de naturaleza fibrocartilaginosa, el
cual es una placa fina, oval, que asegura la adaptación de las superficies
condíleas, el cual esta colocado entre el cóndilo de la mandíbula y la fosa de
la mandíbula, orientado ligeramente
oblicuo hacia adelante y bajo. Y divide a la cavidad articular en una
supradiscal o temporodiscal y otra infradiscal o mandíbulodiscal. La cara
superior del disco es convexa en la zona que corresponde a la cavidad glenoidea
y cóncava en la zona que corresponde al cóndilo temporal, en cambio su cara
inferior es totalmente cóncava cubriendo la vertiente anterior y la arista del
cóndilo mandibular. La periferia del disco es más gruesa que su porción central
que tiene un grosor de 1,4 mm. Las extremidades
laterales se hayan unidas a las extremidades internas y externas del cóndilo,
desplazándose por esta razón junto a éste en los movimientos de propulsión
mandibular. Además, este menisco se une por detrás y por delante a la cápsula
de la articulación, insertándose en este punto las fibras musculares del haz
superior del pterigoídeo lateral que a través de la cápsula se fijan al borde
anterior del disco. Actúa como elemento estabilizador del cóndilo en estado de
reposo de la articulación y como elemento armonizador de las superficies
articulares en los movimientos de desplazamiento que ejecuta el cóndilo. Además
como el disco está firmemente adherido, lo sigue en todos sus desplazamientos,
actuando como protector de las superficies óseas y amortiguador de las
presiones en las vías de contacto articular. El músculo pterigoídeo lateral a
través de su fascículo superior que se inserta en la cápsula a nivel del disco
y de fascículo inferior que se inserta en el cuello del cóndilo, actúa
estabilizando el disco y el cóndilo, posibilitando que estos dos elementos se
muevan en forma conjunta y armónica en todos los desplazamientos que ejecuta la
mandíbula.
La Cápsula Articular es un manguito fibroso que envuelve
la articulación temporomandibular insertándose en la parte alta en todo el
perímetro de la superficie articular del temporal y en la parte inferior rodea
el cuello del cóndilo, insertándose en él descendiendo más en su porción
posterior, que en su parte anterior. Este ligamento capsular es mucho más laxo
en su parte posterior que en su porción anterior y mucho más tenso por su cara
externa e interna, donde se encuentra reforzado por los ligamentos laterales
externo e interno respectivamente. Así como estos ligamentos limitan los
movimientos retrusivos de la mandíbula protegiendo los tejidos
retroarticulares; así también , la cápsula articular posee en su parte
posterior algunas fibras elásticas o frenadoras del menisco , que se insertan
en él y que limitan su desplazamiento exagerado en los movimientos de
propulsión mandibular.
La membrana
sinovial es un
delgado revestimiento muy vascularizado que tapiza por dentro la cápsula articular,
respetando aquellas zonas de la articulación que están sometidas a presión o
soportan carga durante los movimientos funcionales de ésta, como son por
ejemplo la superficie articular del temporal con la vertiente posterior del
cóndilo, las superficies articulares del cóndilo mandibular y áreas del menisco
que soportan presión. Existe una sinovial para cada cavidad articular, la
supradiscal, que tiene la forma de un cilindro que tapiza la cara interna de la
cápsula y la infradiscal, que es menos extensa y laxa que la superior. Este
tejido sinovial produce un líquido que es un trasudado de los vasos sanguíneos
que nutren la cápsula, dándole lubricación y nutrición a las superficies
internas de la articulación y facilitando su deslizamiento.
El aparato ligamentoso de la articulación témporo-mandibular
está representado además de la cápsula articular que ya fue descrita, por los
ligamentos de refuerzo y los ligamentos accesorios. Entre los ligamentos de
refuerzo de esta articulación, se pueden describir:
- Ligamento lateral externo o temporomandibular,
que posee una forma triangular insertándose en la parte alta de la raíz
longitudinal del cigoma y tubérculo cigomático, convergiendo sus haces
fibrosos hacia abajo y atrás e insertándose en la parte postero externa
del cuello del cóndilo. Constituye un medio de refuerzo de la cápsula de
la articulación y habitualmente se le confunde con ella.
Ligamento lateral interno o Esfenomandibular, es
más pequeño y delgado que el externo, insertándose arriba en la base de la
espina del esfenoides y abajo en la porción posterointerna del cuello del
cóndilo. Refuerza la cápsula por dentro, siendo su importancia funcional
menor.
- Ligamento frenomeniscal posterior, constituido por fibras de
refuerzo de la cápsula de naturaleza elástica, que se extiende desde la
cisura de Glasser al menisco y al cuello del cóndilo. Se considera a este
ligamento como un elemento que limita el desplazamiento del cóndilo y del
menisco hacia adelante, ayudando a volverlos a su lugar en el movimiento
de retropulsión mandibular.
- El ligamento de Estilo mandibular o ligamento estilomaxilar, es una venda
especializada de la faja cervical, que extiende entre el vértice de la apófisis
estiloides y el borde parotídeo de la mandíbula (parte posterior del rama de la mandíbula), entre el masetero
y de pterigoideo. Aunque está clasificado entre los ligamentos del empalme
temporomandibular, puede ser considerado solamente como accesorio a él.
extendido
El estudio
de los músculos que mueven esta articulación y que están ligados a la mandíbula
es importante. Estos músculos se conocen con el nombre de Músculos Masticadores
y están representados por los Cráneo mandibulares (Temporales, Maseteros,
Pterigoídeos laterales y mediales) y por los Hiomandibulares (Milohioídeos y
Vientres anteriores del Digástrico). Los músculos temporal, pterigoídeo lateral
y vientre anterior del digástrico poseen fibras musculares largas, orientadas
en sentido longitudinal, capaces de acortarse en grado máximo y de acción
rápida; en cambio los músculos masetero y el pterigoídeo medial poseen fibras
más cortas y gruesas que toman la dirección de las fuerzas, siendo de acción
más lenta y de resistencia mayor.
·
Músculos
Temporal: sus
fibras ocupan la fosa temporal y desde sus distintos puntos de inserción van
convergiendo en forma de abanico hacia la apófisis coronoides de la mandíbula.
En un músculo ancho y plano que posee tres tipos de fibras, anteriores o
verticales, medias u oblicuas y posteriores y horizontales. Actúa en conjunto
como un músculo elevador y estabilizador mandibular, contribuyendo sus
fascículos posteriores a la retropulsión de la mandíbula. Por sus fibras
musculares largas produce movimientos mandibulares rápidos y cortos, pero no
tan poderosos como el masetero y el pterigoídeo medial.
- Músculos Masetero: el más potente de los
masticadores posee fibras que se extienden oblicuamente desde el arco
cigomático y malar a la cara externa y ángulo de la mandíbula. Posee
fibras musculares superficiales de dirección oblicua y fibras musculares profundas
de dirección vertical, ambas son cortas, pero capaces de ejercer fuerzas
de contracciones largas y poderosas, sobre los molares y la articulación
temporomandibular.
- Músculo Pterigoídeo Medial: músculo grueso y poderoso
extendido oblicuamente entre la fosa pterigoídea y la cara interna del
ángulo mandibular. Su acción es similar a la del músculo masetero, no
siendo tan acentuada y llevando con su contracción la mandíbula hacia
arriba y adelante, funcionando sinérgicamente con éste.
- Músculo Pterigoídeo Lateral: músculo corto, extendido en el
plano horizontal y formado por dos vientres o fascículo. El fascículo
superior o esfenoidal se extiende, desde la cara cigomática del ala mayor
del esfenoides hacia atrás y afuera, hasta insertarse en la cápsula de la
articulación temporo-mandibular, a nivel del borde anterior del disco interarticular;
mientras que, el fascículo inferior o pterigoídeo se extiende desde la
cara externa de la apófisis pterigoides, hasta la porción ántero-interna
del cuello del cóndilo mandibular. La contracción de ambos músculos
pterigoídeos externos en forma, simultánea, provoca el movimiento de
propulsión mandibular y la contracción unilateral, provoca un movimiento
de la mandíbula hacia el lado opuesto ya que al contraerse, lleva el
cóndilo de ese lado hacia adelante, abajo y adentro. Además, este músculo
sirve para estabilizar el cóndilo y el menisco interarticular, evitando
que estos sean forzados hacia arriba y atrás cuando se ejerce una presión
extrema durante la masticación. Las fibras horizontales del músculo
temporal actúan como antagonistas de este músculo, retruyendo la mandíbula
cuando ésta ha sido desplazada hacia adelante por acción de los
pterigoídeos externos.
·
Músculo
Milohioídeo: ancho
y aplanado se extiende desde la línea oblicua interna o milohioídea de la
mandíbula en forma oblicua hacia abajo y adentro hasta la línea ½ y cara
anterior del hueso hioides, donde unido con el del lado opuesto forman un rafe
fibroso milohioídeo, que constituye el piso del compartimiento sublingual. Este
músculo es depresor de la mandíbula si tomo por punto fijo el hueso hioides,
que ha sido previamente fijado por acción de los infrahioideos. En caso
contrario, si toma por punto fijo la mandíbula es elevador del hioides,
estabilizando y elevando la lengua durante la deglución.
·
Vientre
Anterior del Músculo Digástrico:
alargado y extendido entre la fosita digástrica ubicada en el borde basilar de
la mandíbula a ambos lados de la sínfisis y el tendón intermedio de este músculo.
Está unido al hueso hioides por una bandeleta fibrosa constituyendo la unión
entre vientre anterior y posterior. Su acción consiste en llevar la mandíbula
hacia abajo y hacia atrás, cuando el hueso hioides ha quedado fijo en posición
por acción de los músculos estilohioídeos e infrahioídeos.
Considerando
esta premisa previa, la mandíbula puede realizar once clases de movimientos,
agrupados en seis movimientos fundamentales y cinco movimientos accesorios, a
saber:
Movimientos
fundamentales
1.
Descenso
2.
Ascenso
3.
Propulsión
4.
Retropulsión
5.
Lateralidad Centrífuga (derecha e izquierda)
6.
Lateralidad Centrípeta (derecha e izquierda)
Movimientos
Accesorios
7.
Intrusión
8.
Extrusión
9.
Retrusión
10.
Protrusión
11.
Circunducción
Todos
estos movimientos, excepto el de Circunducción se realizan de a pares, es decir
el primero es el movimientos inicial y el segundo es el movimiento de retorno.
Movimiento
de Apertura o Descenso Mandibular,
posee dos fases perfectamente marcadas. La primera fase consiste en un
desengranamiento de las cúspides de las piezas dentarias, realizándose una
rotación del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea, a expensas de la
articulación infradiscal. Esta acción es debida fundamentalmente a una
relajación de los músculos elevadores y a una contracción del Milohioídeo y
Vientre Anterior del Digástrico.
En
la segunda fase del movimiento de apertura, el cóndilo mandibular se desplaza
hacia adelante, siguiendo el plano de la vertiente posterior del cóndilo
temporal, acompañado del menisco interarticular que se encuentra firmemente
unido a él. Esta segunda acción se ha producido a expensas de la articulación
supradiscal llegándose a la posición de apertura máxima, en la que el cóndilo
mandibular enfrenta al cóndilo del temporal, por contracción sostenida y
simultánea de los Pterigoídeos Laterales.
Movimientos
de Cierre o Ascenso Mandibular,
consiste en la vuelta al punto cero, siendo combinado en dos tiempos al igual
que el movimiento de apertura. Primero el cóndilo regresa desde la apertura
máxima hasta la cavidad glenoidea funcionando la articulación supradiscal y
accionado por la contracción simultánea de los fascículos horizontales y
oblicuo del músculo temporal, ayudado además por la contracción de algunos
fascículos del Masetero y Pterigoídeo Medial.
Cuando
el cóndilo ya se ha ubicado en el fondo de la cavidad glenoidea , se realiza el
movimiento de rotación sobre un eje transversal, interviniendo la articulación
infradiscal y por acción sostenida de fascículos del Masetero y Pterigoídeo
Medial, al que se agregan los fascículos verticales del Temporal.
Movimiento
de Propulsión Mandibular
o desplazamiento de mandíbula hacia adelante, en la que el cóndilo de la
mandíbula se desliza por la guía de la vertiente posterior de la raíz
transversa el cigoma y por la guía que siguen los bordes iniciales de los
dientes incisivos inferiores, sobre la cara palatina de los incisivos
superiores.
Movimiento
de Lateralidad Centrífuga: en
el que la mandíbula se desliza desde la línea ½ hacia los costados, ya sea
derecho e izquierdo, por contracción unilateral de uno de los músculos
Pterigoídeos Laterales, determinando que el mentón se desplace hacia el lado
contrario del músculo que se contrajo. El cóndilo del lado de la contracción
muscular, se proyecta hacia adelante hasta enfrentar la raíz transversa del
cigoma, mientras que el del lado contrario, retrocede ligeramente y rota
levemente sobre un eje vertical.
Movimientos
de Lateralidad Centrípeta:
que no es otra cosa que el retorno de la mandíbula y mentón a la línea ½, desde
el movimiento anterior. Se produce por contracción de las fibras horizontales
del Temporal y relajación del Pterigoídeo Lateral contraído del mismo lado.
Los
movimientos mandibulares accesorios son de escasa magnitud y producto de la
incorporación de mayor cantidad de fibras musculares a la contracción, llegando
en algunos casos a ser movimientos forzados y no habituales en el individuo,
excepto el movimiento de circunducción, que es una combinación de todos los
movimientos.
Movimientos
de Intrusión Mandibular
que se realiza estando la mandíbula en oclusión y por intensificación de la
contracción de los músculos elevadores (Masetero, Pterigoídeo Interno y fibras
verticales del Temporal). Consiste en "introducir" las piezas dentarias
en sus respectivos alvéolos, estirando las fibras periodentales y comprimiendo
los tejidos interpuesto entre las superficies articularres de la articulación
Témporo-Mandibular.
Movimiento
de Extrusión Mandibular
que es el retorno del movimiento anterior, gracias a la relajación de algunas
fibras los músculos elevadores y a la resistencia del periodonto y de los
tejidos blandos articulares.
Movimiento
de Retrusión Mandibular
en el que el cóndilo gracias a la posibilidad de comprimir un tanto el tejido celular
laxo retro-articular existente inmediatamente por delante de la pared anterior
del meato acústico externo, puede ser llevado a una posición más posterior.
Movimiento
de Circunducción,
realmente se realiza durante la masticación y es producto de la combinación de
todos los movimientos anteriores, partiendo desde la oclusión céntrica, pasando
por todos los movimientos y volviendo al punto inicial.
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